Penyakit ditanggung BPJS Kesehatan 2026 kini mencakup 144 jenis penyakit yang bisa diakses peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tanpa biaya tambahan. Namun, tidak semua kondisi medis masuk dalam daftar tanggungan. Per 2026, pemerintah menegaskan ada 21 kategori pelayanan kesehatan yang secara tegas dikecualikan dari jaminan BPJS Kesehatan, mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Memahami daftar ini sangat penting agar peserta JKN tidak mengalami penolakan klaim saat berobat. Selain itu, informasi ini membantu masyarakat mempersiapkan alternatif pembiayaan untuk penyakit atau tindakan medis di luar cakupan BPJS. Berikut panduan lengkap update 2026 yang wajib diketahui setiap peserta.
Daftar 144 Penyakit yang Ditanggung BPJS Kesehatan 2026
Berdasarkan pedoman pelayanan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, terdapat 144 penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) maupun rujukan. Cakupan ini meliputi penyakit infeksi, gangguan metabolik, keluhan kronis, kesehatan ibu dan anak, hingga kondisi kegawatdaruratan.
Selama status kepesertaan aktif dan iuran dibayar rutin setiap bulan, peserta bisa mengakses layanan pemeriksaan, pengobatan, serta tindakan medis di puskesmas, klinik, dan rumah sakit mitra tanpa biaya tambahan.
Penyakit Saraf dan Kepala
- Kejang demam
- Tetanus
- HIV/AIDS tanpa komplikasi
- Tension headache
- Migren
- Bell’s palsy
- Vertigo (BPPV)
- Gangguan somatoform
- Insomnia
Gangguan Mata
- Benda asing di konjungtiva
- Konjungtivitis
- Perdarahan subkonjungtiva
- Mata kering
- Blefaritis, hordeolum, trikiasis
- Episkleritis
- Hipermetropia ringan, miopia ringan, astigmatisme ringan
- Presbiopia
- Buta senja
Gangguan Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT)
- Otitis eksterna dan otitis media akut
- Serumen prop
- Mabuk perjalanan
- Furunkel hidung, rhinitis akut, rhinitis vasomotor
- Benda asing hidung/telinga
- Epistaksis
- Influenza, pertusis
- Faringitis, tonsilitis, laringitis
Penyakit Paru dan Pernapasan
- Asma bronkial
- Bronkitis akut
- Pneumonia atau bronkopneumonia
- Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
Penyakit Pencernaan dan Mulut
- Hipertensi esensial
- Kandidiasis mulut, ulkus mulut
- Parotitis
- Gastritis, gastroenteritis, refluks gastroesofagus (GERD)
- Demam tifoid
- Intoleransi makanan, alergi makanan, keracunan makanan
- Penyakit cacing (cacing tambang, strongiloidiasis, askariasis, skistosomiasis, taeniasis)
- Hepatitis A, disentri
- Hemoroid grade 1–2
Gangguan Saluran Kemih dan Reproduksi
- Infeksi saluran kemih (ISK) atas dan bawah
- Gonore
- Pielonefritis tanpa komplikasi
- Fimosis dan parafimosis
- Sindrom duh genital
- Vulvitis, vaginitis, vaginosis bakterialis
- Salpingitis
Kesehatan Ibu dan Anak
- Kehamilan normal
- Aborsi spontan komplit
- Anemia defisiensi besi pada kehamilan
- Ruptur perineum ringan
- Mastitis, puting lecet, puting terbenam
Penyakit Metabolik dan Kronis
- Diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2
- Hipoglikemia ringan
- Malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin dan mineral
- Dislipidemia
- Hiperurisemia (asam urat)
- Obesitas
- Anemia defisiensi besi
Penyakit Infeksi dan Tropis
- Demam dengue/DBD
- Malaria
- Leptospirosis tanpa komplikasi
- Limfadenitis
- Reaksi anafilaktik
Penyakit Kulit
- Herpes zoster, herpes simpleks (tanpa komplikasi)
- Morbili, varisela (tanpa komplikasi)
- Impetigo, ektima, folikulitis superfisial
- Furunkel, karbunkel, eritrasma, erisipelas
- Skrofuloderma, lepra
- Sifilis stadium 1–2
- Tinea (kapitis, barbae, fasialis, korporis, manus, unguium, kruris, pedis)
- Pitiriasis versicolor, kandidiasis mukokutan ringan
- Cutaneous larva migrans, filariasis
- Pedikulosis (kapitis dan pubis), skabies
- Dermatitis (kontak iritasi, atopik ringan, numularis, seboroik, perioral)
- Napkin eczema, pitiriasis rosea
- Acne vulgaris ringan, hidradenitis supuratif
- Miliaria, urtikaria akut, reaksi obat kulit, reaksi gigitan serangga
Cedera dan Kegawatdaruratan
- Ulkus tungkai, lipoma, veruka vulgaris, moluskum kontagiosum
- Luka robek atau tusuk
- Luka bakar derajat 1–2
- Cedera tumpul dan cedera tajam
- Kondisi kegawatdaruratan ringan lainnya sesuai indikasi medis
Rangkuman Kategori Penyakit Ditanggung BPJS 2026
Berikut tabel ringkasan kategori penyakit yang ditanggung berdasarkan kelompok diagnosis:
| Kategori Penyakit | Jumlah | Contoh Penyakit |
|---|---|---|
| Saraf dan Kepala | 9 | Migren, vertigo, insomnia |
| Gangguan Mata | 13 | Konjungtivitis, miopia ringan |
| THT dan Pernapasan | 15 | Asma, TB paru, influenza |
| Pencernaan | 19 | Gastritis, tifoid, hepatitis A |
| Saluran Kemih dan Reproduksi | 10 | ISK, gonore, vaginitis |
| Ibu dan Anak | 7 | Kehamilan normal, mastitis |
| Metabolik dan Kronis | 10 | Diabetes, dislipidemia, obesitas |
| Kulit dan Infeksi | 50+ | Dermatitis, tinea, skabies |
| Cedera dan Darurat | 5+ | Luka bakar, cedera tumpul/tajam |
Tabel di atas menunjukkan bahwa penyakit kulit dan infeksi mendominasi daftar tanggungan, diikuti oleh gangguan pencernaan dan THT. Fakta ini sejalan dengan data epidemiologi bahwa keluhan kulit dan pencernaan merupakan alasan paling umum masyarakat Indonesia mengunjungi fasilitas kesehatan tingkat pertama.
21 Penyakit dan Pelayanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan 2026
Di sisi lain, terdapat 21 kategori penyakit dan pelayanan yang secara tegas tidak dijamin BPJS Kesehatan per 2026. Ketentuan ini mengacu pada Pasal 52 ayat (1) Perpres Nomor 59 Tahun 2024. Berikut daftar lengkapnya:
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali kondisi darurat
- Pelayanan akibat kecelakaan kerja yang sudah dijamin program Jaminan Kecelakaan Kerja
- Pelayanan yang dijamin program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib (Jasa Raharja)
- Pelayanan kesehatan di luar negeri
- Operasi dan perawatan untuk tujuan estetika atau kosmetik
- Pengobatan infertilitas atau kemandulan
- Perataan gigi (ortodonsi/behel)
- Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
- Gangguan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau hobi berbahaya
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif
- Pengobatan dan tindakan medis bersifat percobaan atau eksperimen
- Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik
- Perbekalan kesehatan rumah tangga
- Pelayanan akibat bencana pada masa tanggap darurat atau kejadian luar biasa/wabah
- Pelayanan pada kejadian yang sebenarnya dapat dicegah
- Pelayanan dalam rangka bakti sosial
- Pelayanan akibat tindak pidana yang sudah dijamin skema pendanaan lain
- Pelayanan tertentu terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri
- Pelayanan yang tidak berkaitan dengan manfaat Jaminan Kesehatan
- Pelayanan yang sudah ditanggung program jaminan lain
Daftar Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan 2026
Selain kategori di atas, ada beberapa jenis operasi yang juga tidak masuk dalam tanggungan BPJS. Faktanya, banyak peserta JKN yang baru mengetahui hal ini saat proses klaim ditolak. Berikut daftarnya:
- Operasi kosmetik atau estetika — termasuk operasi plastik, sedot lemak, dan prosedur kecantikan lainnya
- Operasi akibat kecelakaan lalu lintas atau kerja — ditanggung oleh Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan
- Operasi akibat melukai diri sendiri secara sengaja — tidak termasuk risiko yang dijamin JKN
- Operasi di rumah sakit luar negeri — BPJS hanya mencakup fasilitas dalam negeri yang bekerja sama
- Operasi tanpa rujukan dari FKTP — langsung ke rumah sakit tanpa melalui prosedur rujukan berjenjang menyebabkan klaim tidak diproses
Perbandingan Penyakit Ditanggung dan Tidak Ditanggung BPJS 2026
Berikut perbandingan singkat untuk memudahkan pemahaman tentang cakupan jaminan BPJS Kesehatan terbaru 2026:
| Aspek | Ditanggung ✅ | Tidak Ditanggung ❌ |
|---|---|---|
| Jumlah Kategori | 144 penyakit | 21 kategori pelayanan |
| Penyakit Kronis | Diabetes, hipertensi, asma | — |
| Penyakit Infeksi | TB, malaria, DBD, hepatitis A | — |
| Kehamilan | Kehamilan normal, persalinan | Pengobatan infertilitas |
| Gigi | Pencabutan, penambalan dasar | Ortodonsi (behel) |
| Operasi | Operasi sesuai indikasi medis | Operasi kosmetik, tanpa rujukan |
| Lokasi | Faskes dalam negeri mitra BPJS | Faskes luar negeri, non-mitra |
Dari tabel perbandingan di atas terlihat bahwa cakupan BPJS Kesehatan sebenarnya cukup luas untuk penyakit umum dan kronis. Namun, pelayanan bersifat estetika, tindakan di luar prosedur, serta kondisi yang sudah dijamin program lain menjadi pengecualian utama.
Syarat Agar Penyakit Ditanggung BPJS Kesehatan 2026
Meskipun suatu penyakit masuk dalam daftar 144 tanggungan, ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar klaim berhasil diproses. Berikut ketentuan utamanya:
- Status kepesertaan aktif — iuran BPJS wajib dibayar rutin setiap bulan tanpa tunggakan
- Mengikuti prosedur rujukan berjenjang — wajib berobat terlebih dahulu ke FKTP (puskesmas atau klinik) sebelum dirujuk ke rumah sakit
- Berobat di fasilitas kesehatan mitra — pastikan faskes yang dikunjungi sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
- Sesuai indikasi medis — tindakan medis harus berdasarkan diagnosis dokter, bukan permintaan sendiri
- Membawa kartu BPJS atau KTP — dokumen identitas diperlukan saat pendaftaran layanan
Jadi, meskipun penyakit termasuk dalam daftar tanggungan, klaim tetap bisa ditolak apabila prosedur tidak diikuti dengan benar. Ternyata, kasus penolakan klaim paling sering terjadi karena peserta langsung datang ke rumah sakit tanpa melewati FKTP terlebih dahulu.
Kesimpulan
Daftar penyakit ditanggung BPJS Kesehatan 2026 mencakup 144 jenis penyakit mulai dari gangguan ringan seperti flu dan maag hingga penyakit kronis seperti diabetes dan hipertensi. Di sisi lain, 21 kategori pelayanan termasuk operasi kosmetik, pengobatan di luar negeri, dan perawatan infertilitas secara tegas tidak ditanggung.
Pastikan status kepesertaan selalu aktif, ikuti prosedur rujukan berjenjang, dan berobat di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS. Untuk informasi lebih lanjut, kunjungi situs resmi BPJS Kesehatan di bpjs-kesehatan.go.id atau hubungi Care Center BPJS di nomor 165. Manfaatkan hak jaminan kesehatan sebaik-baiknya dengan memahami aturan yang berlaku per 2026.
